ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
Распространенность СД во всем мире постоянно растет. По данным Международной диабетической федерации, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2019 года достигла 463 млн. По прогнозам экспертов, к 2045 году СД будет у более 700 млн человек.
По данным Федерального регистра СД, в РФ на 01.01.2020 г. на диспансерном учете состояли 5,1 млн больных (3,1% населения), из них 4,7 млн (92%) — с СД 2 типа.
При СД 2 типа нарушения углеводного обмена вызываются преимущественно инсулинорезистентностью с относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественно нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Именно эти нарушения являются основными в патогенезе СД 2 типа. С учетом патогенетических механизмов, лежащих в основе развития заболевания, и его высокой распространенности следует уделять особое внимание вопросам эффективности терапии пациентов с СД 2 типа.
Цели лечения СД 2 типа:
– достижение хорошего метаболического контроля по показателям углеводного обмена, липидного спектра крови и АД,
– предупреждение острых осложнений, таких как гипогликемия, гипергликемия;
– предупреждение или замедление развития поздних сердечно-сосудистых осложнений.
В исследовании United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) показано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) на 0,9% (с 7,9 до 7%) приводило к уменьшению частоты сосудистых осложнений. Дополнительный анализ результатов UKPDS выявил, что снижение содержания НbА1с на 1% приводит к уменьшению риска фатального и нефатального инфаркта миокарда на 14%, а фатального и нефатального инсульта — на 12%.
В настоящее время выработана стратегия лечения СД 2 типа в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина и индивидуального целевого уровня гликемии и гликированного гемоглобина каждого пациента.
В январе 2021 года опубликован обновленный Консенсус Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes) по ведению больных СД 2 типа, в котором уточнены позиции в отношении назначения иНГЛТ-2 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (арГПП-1).
В основе представленного алгоритма по выбору лекарственных средств — пациент-ориентированный подход, который включает профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), снижение риска гипогликемии, отсутствие прибавки массы тела, уменьшение риска побочных эффектов и учет предпочтений больного.
Алгоритмы инициации и интенсификации сахароснижающей терапии ежегодно претерпевают изменения в связи с появлением новых данных, основанных на выводах, полученных в многоцентровых клинических исследованиях.
В клинических исследованиях оценивают не только эффективность и безопасность новых препаратов, но и их влияние на сердечно-сосудистые исходы. Основная задача лечения СД 2 типа — продление жизни больного, поэтому вопросы сердечно-сосудистых исходов являются приоритетными.
Особый интерес представляют данные по препаратам группы иНГЛТ-2, показавшие преимущества в воздействии на сердечно-сосудистую и почечную систему (дапаглифлозин (Форсига), эмпаглифлозин (Джардинс), канаглифлозин (Инвокана), ипраглифлозин (Суглат).
Препараты класса иНГЛТ-2 уменьшают риск MACE (нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, смерти от ССЗ). Использование иНГЛТ-2 сопровождалось класс-эффектом в отношении снижения частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН), прогрессирования хронической болезни почек (ХБП)
Результаты исследований препаратов из группы арГПП-1 также послужили поводом для внесения изменений в алгоритмы терапии пациентов с СД 2 типа. Данные исследований LEADER (лираглутид), SUSTAIN-6 (семаглутид), REWIND (дулаглутид), HARMONY (альбиглутид) показали преимущество арГПП-1 перед плацебо по сердечно-сосудистой безопасности. В исследовании REWIND дулаглутид снижал частоту сердечно-сосудистых событий на 12%, лираглутид в исследовании LEADER уменьшал риск ССЗ на 13%, семаглутид (в инъекциях) в исследовании SUSTAIN-6 — на 26%, семаглутид (пероральная форма) в PIONER-6 — на 21%.
У пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса (менее 45%) иНГЛТ-2 обладают более выраженным преимуществом по сравнению с арГПП-1. Для больных с диабетической болезнью почек, представленной в основном альбуминурией, основными препаратами являются иНГЛТ-2, которые тормозят снижение СКФ, улучшают почечные исходы и сердечно-сосудистый прогноз.
В настоящее время рекомендуют использовать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа на начальных этапах терапии СД 2 типа независимо от уровня гликированного гемоглобина при наличии у пациентов атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), сердечной недостаточности, хронической болезни почек или факторов риска АССЗ.
Современная стратегия инициации и интенсификации сахароснижающей терапии направлена на эффективное управление сердечно-сосудистыми рисками не только через гликемический контроль, но и через усиление кардиоренопротекции.
