О бесплатном отпуске продуктов питания отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

 

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

 

ПРИКАЗ

от 11 июня 2014 г. N 546

 

О БЕСПЛАТНОМ ОТПУСКЕ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ДЕТЕЙ И ЖЕНЩИН, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ЖИТЕЛЯМИ

ГОРОДА МОСКВЫ

Список изменяющих документов

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы

от 18.12.2014 N 1080)

 

В целях совершенствования обеспечения продуктами питания отдельных категорий детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, и обеспечения адресного представления мер социальной поддержки, на основании ст. 52 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, Закона города “О социальной поддержке семей с детьми в городе Москве”, постановления Правительства Москвы от 22.08.2012 N 425 “Об утверждении Положения о Департаменте здравоохранения города Москвы” приказываю:

  1. Утвердить:

1.1. Порядок бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы (приложение 1).

1.2. Перечень категорий детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, которым бесплатно отпускаются продукты питания по заключению врачей (приложение 2).

1.3. Перечень хронических заболеваний, состояний, при наличии которых детям в возрасте до 15 лет бесплатно отпускаются продукты питания по заключению врачей (приложение 3).

1.4. Набор и количество бесплатно отпускаемых продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы, и рекомендуемую периодичность их выдачи (приложение 4).

1.5. Форму заявления для получения продуктов питания по заключению врачей (приложение 5).

1.6. Форму заключения врача для бесплатного отпуска продуктов питания детям в возрасте до трех лет (приложение 6).

1.7. Форму заключения врача для бесплатного отпуска продуктов питания детям-инвалидам, детям, страдающим хроническими заболеваниями, в возрасте до 15 лет и детям из многодетных семей, не достигшие 7-летнего возраста (приложение 7).

1.8. Форму заключения врача для бесплатного отпуска продуктов питания кормящим матерям и беременным женщинам (приложение 8).

  1. Директорам государственных казенных учреждений дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющим в составе молочно-раздаточные пункты:

2.1. Организовать бесплатный отпуск продуктов питания льготным категориям населения по заключению врачей медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в соответствии с настоящим приказом в течение 6 рабочих дней с момента его подписания.

2.2. Организовать работу молочно-раздаточных пунктов ежедневно с 6.30 до 12.00 в течение 6 рабочих с момента подписания настоящего приказа.

2.3. Обеспечить размещение информации о бесплатном отпуске продуктов питания по заключению врачей в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы и в помещениях молочно-раздаточных пунктов.

 

КонсультантПлюс: примечание.

Пункт 3 фактически утратил силу в связи с принятием приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 03.02.2015 N 56, признавшего приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.04.2009 N 466 утратившим силу.

 

  1. Внести изменения в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 29.04.2009 N 466 “О порядке оказания медицинской помощи детскому населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы”:

3.1. Изложить пункт 1.2 в следующей редакции: “организовать работу молочно-раздаточных пунктов детских городских поликлиник ежедневно с 6.30 до 12.00”.

3.2. Считать утратившим силу пункт 1.2.1.

  1. Считать утратившими силу приказы Департамента здравоохранения города Москвы:

4.1. От 20.02.2013 N 132 “О порядке обеспечения бесплатными продуктами питания льготных категорий населения в городе Москве”.

4.2. От 21.05.2014 N 482/А “О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20 февраля 2013 г. N 132”.

4.3. От 08.02.2008 N 67 “Об обеспечении детей дошкольного возраста из многодетных семей бесплатными молочными продуктами”.

  1. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.

(п. 5 в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.12.2014 N 1080)

 

Министр Правительства Москвы,

руководитель Департамента здравоохранения

Г.Н. Голухов

 

 

 

 

 

Приложение 1

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

ПОРЯДОК

БЕСПЛАТНОГО ОТПУСКА ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧЕЙ

ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ДЕТЕЙ И ЖЕНЩИН, ЯВЛЯЮЩИХСЯ

ЖИТЕЛЯМИ ГОРОДА МОСКВЫ

Список изменяющих документов

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы

от 18.12.2014 N 1080)

 

  1. Порядок бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы (далее – Порядок), устанавливает правила бесплатного отпуска продуктов питания по заключению врачей медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы:

1.1. Детям в возрасте до трех лет.

1.2. Детям из многодетных семей, не достигшим 7-летнего возраста.

1.3. Детям-инвалидам.

1.4. Детям в возрасте до 15 лет, имеющим хронические заболевания, перечень которых утвержден приложением 3 к настоящему приказу.

1.5. Беременным женщинам.

1.6. Кормящим матерям до достижения ребенком шести месяцев при условии нахождения ребенка на грудном вскармливании.

  1. Заключение врача выдается льготным категориям жителей города Москвы, перечень которых утвержден приложениями 2, 3 к настоящему приказу.
  2. При наличии у ребенка до трех лет прав на бесплатный отпуск продуктов питания по заключению врачей по нескольким основаниям, предусмотренным настоящим Порядком, продукты питания предоставляются соответственно возрасту (приложение 4 к настоящему приказу).
  3. В случае нахождения ребенка на грудном вскармливании до шести месяцев право на бесплатный отпуск продуктов питания по заключению врачей предоставляется только кормящей матери (приложение 4 к настоящему приказу).
  4. Для внесения в списки получателей бесплатных продуктов питания по заключению врачей подается письменное заявление на имя руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (приложение 5 к настоящему приказу):

5.1. Беременные женщины оформляют письменное заявление в женской консультации по месту наблюдения по беременности на имя руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющей в своем составе молочно-раздаточный пункт, с учетом территориального принципа обслуживания женской консультации.

5.2. Кормящие матери и законные представители детей оформляют письменное заявление по месту наблюдения ребенка на имя руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, имеющей в своем составе молочно-раздаточный пункт.

  1. К заявлению для получения продуктов питания по заключению врачей прилагаются документы:

6.1. Для женщин – ксерокопия страницы паспорта с фотографией и страницы “место жительства”.

6.2. Для детей в возрасте до трех лет – ксерокопия свидетельства о регистрации по месту жительства (форма 8 приказа Федеральной миграционной службы от 11.09.2012 N 288 “Об утверждении административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации”) или документы, подтверждающие установление опеки (распоряжение муниципалитета, постановление администрации территориального муниципального округа города Москвы и иные документы, подтверждающие место жительства в городе Москве), ксерокопия свидетельства о рождении ребенка, ксерокопия полиса обязательного медицинского страхования, ксерокопия документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка.

(п. 6.2 в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.12.2014 N 1080)

6.3. Для детей из многодетных семей, не достигших 7-летнего возраста, детей-инвалидов, детей в возрасте до 15 лет, имеющих хронические заболевания, – документы, указанные в подп. 6.2 настоящего приказа, ксерокопия документов, подтверждающих отнесение ребенка к льготной категории (удостоверение многодетной семьи города Москвы, справка медико-социальной экспертизы, медицинская справка о наличии хронического заболевания в соответствии с приложением 3 к настоящему приказу).

  1. Заключения врачей медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы для бесплатного отпуска продуктов питания оформляются по форме в соответствии с приложениями 6, 7, 8 к настоящему приказу.
  2. Выдача заключения для бесплатного отпуска продуктов питания осуществляется по результатам медицинского осмотра гражданина, имеющего право на бесплатный отпуск продуктов питания, и фиксируется в медицинской документации: беременным женщинам – врачом-акушером-гинекологом в Индивидуальной карте беременной (форма N 111/У); детям – врачом-педиатром участковым в Истории развития ребенка (форма N 112/У) или Медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025/У-04). Указанное заключение по каждому обращению оформляется на срок:

8.1. До одного месяца – детям первого года жизни и беременным женщинам.

8.2. До трех месяцев – детям в возрасте от одного года до трех лет и кормящим матерям.

8.3. До шести месяцев – детям из многодетных семей, не достигшим 7-летнего возраста, детям-инвалидам, детям в возрасте до 15 лет, имеющим хронические заболевания, в соответствии с перечнем, утвержденным приложением 3 к настоящему приказу.

  1. Бесплатный отпуск продуктов питания по заключению врачей осуществляется молочно-раздаточными пунктами медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы.

 

 

 

 

 

Приложение 2

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

ПЕРЕЧЕНЬ

КАТЕГОРИЙ ДЕТЕЙ И ЖЕНЩИН, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ЖИТЕЛЯМИ ГОРОДА МОСКВЫ,

КОТОРЫМ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧЕЙ ПРОИЗВОДИТСЯ ОТПУСК ПРОДУКТОВ

ПИТАНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

 

  1. Дети в возрасте до одного года при условии нахождения на смешанном или искусственном вскармливании.
  2. Дети в возрасте от одного до трех лет.
  3. Дети из многодетных семей, не достигшие 7-летнего возраста.
  4. Дети-инвалиды.
  5. Дети в возрасте до 15 лет, имеющие хронические заболевания, перечень которых утвержден приложением 3 настоящего приказа.
  6. Беременные женщины.
  7. Кормящие матери до достижения ребенком шести месяцев при условии нахождения ребенка на грудном вскармливании.

 

 

 

 

 

Приложение 3

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ ДЕТЯМ

В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ БЕСПЛАТНО ОТПУСКАЮТСЯ ПРОДУКТЫ

ПИТАНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

 

  1. Хронический гломерулонефрит.
  2. Злокачественные новообразования.
  3. Гемобластозы.

 

 

 

 

 

 

Приложение 4

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

НАБОР И КОЛИЧЕСТВО БЕСПЛАТНО ОТПУСКАЕМЫХ ПРОДУКТОВ

ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧЕЙ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ДЕТЕЙ

И ЖЕНЩИН, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ЖИТЕЛЯМИ ГОРОДА МОСКВЫ, И РЕКОМЕНДУЕМУЮ

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ИХ ВЫДАЧИ

 

Льготная категория населения Перечень продуктов Месячный объем продуктов (г/на человека) Рекомендуемая периодичность выдачи
Дети от 0 до 12 мес. 0-2 мес. Сухая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.) 700 1 раз в мес.
Жидкая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.) 4800 1 раз в нед. <*>
3-4 мес. Сухая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.) 700 1 раз в мес.
Жидкая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.) 4800 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый (с 4 мес.) 1000 1 раз в мес.
Пюре фруктовое (с 4 мес.) 1000 1 раз в мес.
5 мес. Сухая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.) 700 1 раз в мес.
Жидкая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.) 4800 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый 1000 1 раз в мес.
Пюре овощное 1920 1 раз в мес.
Каша (сухая инстантная) (с 5 мес.) 400 1 раз в мес.
Пюре фруктовое 1000 1 раз в мес.
6 мес. Сухая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.) 350 1 раз в мес.
Жидкая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.) 2400 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый 1200 1 раз в мес.
Каша (сухая инстантная) 400 1 раз в мес.
Пюре овощное 1920 1 раз в мес.
Пюре фруктовое 1000 1 раз в мес.
7-8 мес. Сухая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.) 350 1 раз в мес.
Жидкая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.) 2400 1 раз в нед. <*>
Творог детский 600 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый 1400 1 раз в мес.
Каша (сухая инстантная) 400 1 раз в мес.
Пюре овощное 1920 1 раз в мес.
Пюре фруктовое 1000 1 раз в мес.
Пюре мясо-растительное (с 8 мес.) 1300 1 раз в мес.
Пюре мясное (с 8 мес.) 560 1 раз в мес.
9-12 мес. Сухая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.) 350 1 раз в мес.
Жидкая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.) 2400 1 раз в нед. <*>
Творог детский 600 1 раз в нед. <*>
Кефир детский 2000 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый 1400 1 раз в мес.
Каша (сухая инстантная) 400 1 раз в мес.
Пюре овощное 1920 1 раз в мес.
Пюре фруктовое 1000 1 раз в мес.
Пюре мясо-растительное 1300 1 раз в мес.
Пюре мясное 560 1 раз в мес.
Дети от 1 года до 2 лет Молоко детское 2400 1 раз в мес.
Кефир детский 2000 1 раз в нед. <*>
Творог детский 600 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый 2000 1 раз в мес.
Пюре фруктовое 800 1 раз в мес.
Дети от 2 до 3 лет Молоко детское 2000 1 раз в мес.
Кефир детский 2000 1 раз в нед. <*>
Творог детский 600 1 раз в нед. <*>
Сок фруктовый 2400 1 раз в мес.
Пюре фруктовое 800 1 раз в мес.
Беременные женщины Молоко 6000 1 раз в мес.
Сок витаминизированный 2640 1 раз в мес.
Кормящие матери Молоко 8000 1 раз в мес.
Сок витаминизированный 3300 1 раз в мес.
Дети, не достигшие 7-летнего возраста, из многодетных семей

Дети-инвалиды

Дети в возрасте до 15 лет, имеющие хронические заболевания

Молоко 18000 1 раз в мес.

 

——————————–

<*> В случае получения бесплатно отпускаемых продуктов питания один раз в неделю объем выдачи продукта соответствует 1/4 месячной нормы.

При необходимости по письменному заявлению выдача бесплатно отпускаемых продуктов питания возможна в объеме месячной нормы с учетом сроков их реализации (в течение трех дней с момента подачи заявления).

 

 

 

 

 

Приложение 5

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ

ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧЕЙ

 

 

                   ________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

                   ________________________________________________________

 

                                 Заявление

 

    Я, ___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка

                             льготной категории)

прошу включить в список получателей продуктов питания по заключению врачей

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

 

“___” ________ 201__ г.                    _______________/_______________/

       (дата)                                 (подпись)     (расшифровка)

 

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

“О персональных данных” я,

___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории)

даю согласие ______________________________________________________________

                        (наименование медицинской организации)

на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации

обработку   моих   персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ “О персональных данных”, со сведениями о фактах,  событиях

и       обстоятельствах       моей      жизни,        представленных      в

__________________________________________________________________________.

                  (наименование медицинской организации)

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва в

письменной форме.

 

“___” __________ 201__ г.                    _______________/_____________/

        (дата)                                  (подпись)    (расшифровка)

 

 

 

 

 

Приложение 6

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

 

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________                               Лист 1

                (адрес)

 

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА N _________

                 для бесплатного отпуска продуктов питания

                       детям в возрасте до трех лет

                 на календарный (___________) месяц жизни

                 с _______ 201__ г. по __________ 201__ г.

         (подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

 

Ф.И.О. ______________________________________________, ____________________

                 (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

Адрес _____________________________________________________________________

 

Наименование продукта Объем и количество упаковок (указать цифрой и прописью)
Сухая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.)  
Жидкая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.)  
Сухая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.)  
Жидкая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.)  
Творог детский  
Кефир детский  
Молоко детское  
Сок фруктовый (с 4 мес.)  
Каша (сухая инстантная) (с 5 мес.)  
Пюре овощное (с 4 мес.)  
Пюре фруктовое (с 4 мес.)  
Пюре мясо-растительное  
Пюре мясное (с 8 мес.)  

 

Дата выписки рецепта _____________________

 

Подпись и личная печать врача ___________________                   М.П.

                                                                поликлиники

 

Лист 2 (оборот)

 

Регистрационный номер МРП N _____________

 

Дата, подпись получателя

 

  1. _______________________________ 16. ________________________________
  2. _______________________________ 17. ________________________________
  3. _______________________________ 18. ________________________________
  4. _______________________________ 19. ________________________________
  5. _______________________________ 20. ________________________________
  6. _______________________________ 21. ________________________________
  7. _______________________________ 22. ________________________________
  8. _______________________________ 23. ________________________________
  9. _______________________________ 24. ________________________________
  10. ______________________________ 25. ________________________________
  11. ______________________________ 26. ________________________________
  12. ______________________________ 27. ________________________________
  13. ______________________________ 28. ________________________________
  14. ______________________________ 29. ________________________________
  15. ______________________________ 30. ________________________________
  16. ________________________________

 

Подпись медицинской сестры МПР ___________________________

 

 

 

 

 

Приложение 7

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________                               Лист 1

                (адрес)

 

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА N _________

                 для бесплатного отпуска продуктов питания

              детям-инвалидам, детям, страдающим хроническими

              заболеваниями, в возрасте до 15 лет и детям из

            многодетных семей, не достигшим 7-летнего возраста,

                 на календарный (___________) месяц жизни

                 с _______ 201__ г. по __________ 201__ г.

         (подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

 

Ф.И.О. ______________________________________________, ____________________

                 (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

Адрес _____________________________________________________________________

 

Наименование продукта Объем и количество упаковок (указать цифрой и прописью)
Молоко  

 

 

Дата выписки рецепта ________________

 

Подпись и личная печать врача ___________                              М.П.

                                                                поликлиники

 

Регистрационный номер МРП N _____________________           Лист 2 (оборот)

Дата, подпись получателя

 

  1. _______________________________ 16. ________________________________
  2. _______________________________ 17. ________________________________
  3. _______________________________ 18. ________________________________
  4. _______________________________ 19. ________________________________
  5. _______________________________ 20. ________________________________
  6. _______________________________ 21. ________________________________
  7. _______________________________ 22. ________________________________
  8. _______________________________ 23. ________________________________
  9. _______________________________ 24. ________________________________
  10. ______________________________ 25. ________________________________
  11. ______________________________ 26. ________________________________
  12. ______________________________ 27. ________________________________
  13. ______________________________ 28. ________________________________
  14. ______________________________ 29. ________________________________
  15. ______________________________ 30. ________________________________
  16. ________________________________

 

Подпись медицинской сестры МПР _______________________

 

 

 

 

 

Приложение 8

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 11 июня 2014 г. N 546

 

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________                               Лист 1

                (адрес)

 

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА N _________

                 для бесплатного отпуска продуктов питания

                  кормящим матерям и беременным женщинам

                 на календарный (___________) месяц жизни

                 с _______ 201__ г. по __________ 201__ г.

         (подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

 

Ф.И.О. ______________________________________________, ____________________

                 (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

Адрес _____________________________________________________________________

 

Наименование продукта Объем и количество упаковок (указать цифрой и прописью)
Молоко  
Сок витаминизированный  

 

Дата выписки рецепта ________________

 

Подпись и личная печать врача ___________                              М.П.

                                                                поликлиники

 

Регистрационный номер МРП N _____________________           Лист 2 (оборот)

Дата, подпись получателя

 

  1. _______________________________ 16. ________________________________
  2. _______________________________ 17. ________________________________
  3. _______________________________ 18. ________________________________
  4. _______________________________ 19. ________________________________
  5. _______________________________ 20. ________________________________
  6. _______________________________ 21. ________________________________
  7. _______________________________ 22. ________________________________
  8. _______________________________ 23. ________________________________
  9. _______________________________ 24. ________________________________
  10. ______________________________ 25. ________________________________
  11. ______________________________ 26. ________________________________
  12. ______________________________ 27. ________________________________
  13. ______________________________ 28. ________________________________
  14. ______________________________ 29. ________________________________
  15. ______________________________ 30. ________________________________
  16. ________________________________

 

Подпись медицинской сестры МПР _______________________

 

 

 

 

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ